Historia y necesaria delimitación
La Terapia de Contención para trastornos vinculares tempranos (incluidos los trastornos del espectro autista, antes denominados trastornos generalizados del desarrollo, autismos y Asperger, aún antes llamados psicosis tempranas) fue elaborada y publicada por primera vez por Carlos G. Wernicke tras serle presentado el abrazo de contención, una técnica de abordaje vincular corporal, por la psicóloga checa Jirina Prekop en Alemania. Dicha técnica fue introducida por Martha Welch (EE.UU.) en 1980 y difundida en algunos países europeos por el Premio Nobel Niko Tinbergen.
El Abrazo de Contención fue originalmente denominado por Welch "holding time" y se tradujo al alemán como "Festhalten". Su primera traducción al español fue "abrazo forzado". Finalmente, Carlos G. Wernicke lo denominó con mayor precisión "Abrazo de Contención".
Carlos G. Wernicke incluyó el Abrazo de Contención en un marco terapéutico abarcativo, la Terapia de Contención, de modo que el Abrazo de Contención sólo sea ofrecido cuando se dan determinadas condiciones alcanzadas por los padres, y generó una base científica explicativa de los resultados obtenidos.
Es importante entonces no confundir la Terapia de Contención, introducida y desarrollada por Carlos G. Wernicke en 1987, con:
- El abrazo de contención, que es solamente uno de los abordajes que conforman la Terapia de Contención
- La traducción posterior de un libro de Prekop (1991) en España, en que la editorial decidió traducir como “terapia de contención” al solo abrazo de contención, empleándolos como sinónimos
- La aplicación del abrazo de contención para otras indicaciones (por ejemplo trastornos vinculares no severos para los cuales existen otros abordajes terapéuticos consagrados), e incluso como “forma de vida”, propuesta por otros autores y grupos
- La consecutiva aparición de escritos en idioma español de una “terapia de contención”, independiente de los trabajos de Carlos G. Wernicke, también para otras indicaciones y desde puntos de vista ideológicos y teóricos diferentes a las postulaciones de Carlos G. Wernicke y sin relación alguna con éstas últimas, pese a que en esos escritos se ha llegado a copiar literalmente párrafos de escritos de Wernicke sin mención de las fuentes.
La Terapia de Contención
El siguiente texto, actualizado, se basa en extractos de diversos trabajos presentados y publicados por Carlos G. Wernicke sobre el tema.
Resumen:
La Terapia de Contención fue introducida en 1987 por Carlos G. Wernicke a partir de su estudio de las necesidades primordiales del ser humano y su preocupación por los trastornos del desarrollo en general y su experiencia en el tratamiento de niños con otras patologías (disfunciones encefálicas, trastornos del desarrollo intelectual -antes llamados retardos mentales).
Se fundamenta en el paradigma holístico, con base psicodinámica y según el enfoque Sistémico-Dinámico-Transdimensional.
Son sus indicaciones:
- las patologías severas del vínculo humano, como lo son los trastornos del espectro autista en general,
- la patología emocional acompañante de los trastornos del desarrollo intelectual y
- los trastornos de conducta y/o aprendizaje graves provocados o agravados por vínculos patológicos.
Opera simultáneamente mediante 5 abordajes:
- Tratamiento de los cuadros de base
- Orientación psicoeducativa para los padres
- Abrazo de contención
- Tratamientos (re)habilitatorios
- Medicaciones y dietas.
Luego de un estudio diagnóstico minucioso se elabora un programa de acción individualizado que tiene en cuenta todas las áreas y los conocimientos de que se dispone acerca de ellas.
Da base al trabajo en atención temprana.
Abrevia una psicoterapia en curso y la precede, o bien la hace superflua cuando ésta no era la indicación terapéutica adecuada.
En cuanto a los resultados -que comienzan a obtenerse en días o semanas-, incluso en niños autistas se logran mejorar el contacto visual y corporal, la búsqueda y la aceptación de los padres, la imitación, los temores, la hipersensibilidad, el interés, el juego, la comunicación, el lenguaje, la conducta. Se reducen las estereotipias y la agresividad.
Son predictores de éxito:
- Un proceso diagnóstico detallado
- Una mayor edad madurativa
- Una menor brecha cronológico / madurativa
- La presencia de habla (en niños de más de 5 años de edad)
- La colaboración de ambos padres.
Ampliación:
Los trastornos del espectro autista (TEA) constituyen síndromes en los que el desarrollo no está bloqueado sólo parcialmente. La interrupción del desarrollo abarca en cambio todos los aspectos del niño. Esta denominación ha desplazado a los nombres anteriores que se daba a estos cuadros, a saber trastorno generalizado del desarrollo y psicosis tempranas, en la medida en que se ha comprendido que lo que tienen de psicótico es apenas una parte del trastorno. Sólo por comodidad, entonces, hablaremos de psicosis tempranas como sinónimo de TEA.
En 1991 Wernicke publicó por primera vez la definición a emplear como fundamento de esta conceptualización, basada en postulaciones del psiquiatra de niños alemán R. Lempp y el psiquiatra de adultos suizo L. Ciompi.
Actualizada en los términos, la definición es la siguiente:
- En todo TEA hay siempre
- una dishabilidad en la elaboración de la información (deficitaria, exagerada o contradictoria), que conduce a
- un trastorno -por lo general parcial- de la relación con la realidad vivida en conjunto, el cual que a su vez conduce a
- una dificultad en el pasaje entre la realidad vivida en conjunto y la realidad individualmente significativa.
La menor cantidad de estímulos / satisfactores / información implica una elaboración deficitaria de ésta, ya que su elaboración deberá basarse en los pocos datos de la realidad externa, supliéndolos con interpretaciones anómalas de tal realidad. A lo largo del tiempo, esta mala elaboración se multiplica geométricamente, con lo que la comprensión de la realidad contextual se torna muy difícil.
La realidad conjunta, es decir, la que interpretan conjuntamente todos los componentes de un sistema, es aprehendida por el niño sano a lo largo de sus primeros años. Por fin, el niño se instala en la realidad conjunta con toda su capacidad de simbolización y haciendo un uso creativo del lenguaje. De ningún modo abandona por eso su realidad individualmente significativa, como son los juegos, los sueños y las fantasías, así como manifestaciones aceptadas con límites por la sociedad, como las creaciones artísticas. No obstante, el niño aprende normalmente que la realidad individualmente significativa sólo es significativa para sí mismo.
Cada persona con un TEA presenta sintomatologías clínicas cognitivas, emocionales y sociales que se corresponden con un momento dado de la interrupción de su desarrollo. A partir de esa interrupción, la evolución natural puede llevar al retroceso en el camino del desarrollo o incluso al desarrollo anómalo, por vías anormales. Se explica de este modo que una patología encefálica severa de base que dé lugar por ejemplo a un trastorno del desarrollo intelectual pueda ser causa de psicosis temprana y que a su vez la psicosis temprana desemboque naturalmente -de no mediar intervención terapéutica- en una "discapacidad mental".
Si bien la dinámica psicológica depende del caso individual y debe evaluarse con sumo detalle en cada familia, es posible extraer aspectos comunes que intenten explicar la permanencia del niño en una etapa madurativamente inferior de falta de integración de la personalidad (esto es, una fase de falta de integración de todos sus sistemas funcionales en uno único, global) en relación con su edad cronológica, o aún su retroceso a etapas anteriores.
La evitación crónica por parte de un sujeto fuertemente atemorizado por la deficitaria y/o anómala captación y comprensión de la realidad externa anula los aprendizajes por aproximación y exploración, que sólo tendrán lugar en caso de seguridad extrema.
Por lo general, el medio intenta por su parte aumentar los aprendizajes a través de la enseñanza / el entrenamiento, lo que en el mejor de los casos incrementa los rendimientos instrumentales pero no cura, ya que más profundamente se ha instalado, ante la situación de vida, una emoción básica: el pánico.
En 1987, Wernicke comenzó a practicar una serie de abordajes simultáneos en el tratamiento de familias con niños con TEA bajo el nombre de Terapia de Contención.
Estos abordajes simultáneos son:
- Tratamiento del cuadro basal (disistematización funcional, disfunciones encefálicas, trastorno del desarrollo intelectual -esto es, déficit cognitivo-, lesión encefálica)
- Orientación psicoeducativa a los padres
- Abrazo de contención
- Tratamientos habilitatorios / rehabilitatorios (tratamientos instrumentales: psicopedagogía, fonoaudiología / logopedia, terapia ocupacional, etc.)
- Sólo de ser necesario, intervenciones químicas transitorias
con seguimiento consecutivo.
Como resultado de la dicotomía mente-cuerpo en la que los profesionales fuimos formados y según la cual se sigue intentando auxiliar al paciente, se efectúan estudios diagnósticos incluso cruentos sin salida terapéutica ninguna o se aplican tratamientos destinados a un determinado fragmento del niño: su biología o sus emociones o sus cogniciones, por ejemplo. Se trata de una fragmentación que el profesional instala en su conciencia porque ha sido formado en el diagnóstico y el tratamiento de esos fragmentos, y no en el de niños en cuanto personas globales.
En un TEA este proceder es absurdamente iatrogénico, eleva aún más la ansiedad y produce aún más pánico.
La orientación psicoeducativa para los padres es un punto central, y debe efectuarse siempre. Los padres pueden y deben participar activamente en el tratamiento de su hijo.
También mediante la técnica denominada abrazo de contención, sólo un componente de la Terapia de Contención, los padres, orientados psicoeducativamente, participan activamente en el tratamiento de su hijo. Es ésta la mejor garantía de éxito.
Los resultados de la combinación de ambos pilares de la Terapia de Contención, a saber la orientación psicoeducativa para los padres y el abrazo de contención, se observan en corto tiempo. En pocos días o semanas se ven mejorías objetivables.
Sólo cuando se ha (re)equilibrado el sistema familiar y el niño posee satisfacción suficiente de sus necesidades primordiales por parte de los padres, que sobre todo a temprana edad son sus satisfactores naturales, debe agregarse el tratamiento habilitatorio / rehabilitatorio de los sistemas funcionales por parte de los profesionales que la situación requiera, sistemas funcionales que habían quedado demorados como consecuencia de la interrupción generalizada del desarrollo.
En algunas ocasiones es útil reducir la gran ansiedad mediante psicofármacos específicos, ayudando a cortar círculos viciosos interaccionales y mejorar la convivencia. Sin embargo, dichos fármacos jamás deben constituir el único tratamiento, así como tampoco un primer tratamiento “para ver qué sucede”. Obviamente, no son curativos. En el caso individual se decidirán además dietas, aportes vitamínicos u otros abordajes medicamentosos no oficiales.
Se considera que los resultados serán notablemente mejores cuanto menor sea la edad cronológica del niño, dada la menor brecha cronológico-madurativa.
Ser terapeuta de contención requiere una concepción acorde del fenómeno patológico y conocimientos técnicos especializados. La experiencia usual en terapias de niños y adultos con dificultades menos severas no basta. Una visión holística se considera esencial.
El abrazo de contención
Esta técnica, denominada originalmente holding time, fue introducida y aplicada como tal por la psiquiatra de niños Martha Welch, de EE.UU. Se difundió en Europa gracias a la actividad del Premio Nobel inglés N. Tinbergen y a partir de él, en Alemania, de la psicóloga checa J. Prekop.
La traducción al español del libro de N. y E. Tinbergen (1985) lo presentó como “abrazo forzado” y Wernicke aún lo llamó así al presentar por primera vez su Terapia de Contención en 1987; más tarde, Wernicke lo denominó “holding”, como se lo conoció en EE.UU. (1990) y enseguida como “abrazo de contención” (1991).
El abrazo de contención es lo que su nombre indica: Contiene al niño dentro de límites aseguradores, dentro de los cuales él podrá expresar cuanto tenga para expresar, positivo y negativo, aun en relación con quien lo abrace.
Contención significa también -y principalmente- consuelo y ternura.
La intención de la persona abrazante será reducir el pánico, dar pertenencia (un marco, un contexto), aportar vivencialmente estímulos emocionales y corporales, habilitar, apoyar y estimular la expresión de emociones, acompañar, permitir la exploración...
Por eso, la actitud de la persona que abraza debe ser en todo momento (re)confortadora, tranquilizadora, consoladora, organizadora de los límites que el niño no puede darse por sí mismo.
Es dentro de esos estrechos límites corporales y emocionales que el niño puede (re)comenzar lentamente su (re)organización personal.
Así, el abrazo de contención es una inundación de seguridad.
Se trata de un proceso primal, un profundo satisfactor real de necesidades primordiales en el nivel de desarrollo que el niño presente, destinado a interrumpir el conflicto interno entre tales necesidades (ejemplo: afecto o seguridad).
El niño ya no debe retraerse para encontrar seguridad en sí mismo, ni regresar a la fusión indiscriminada para tranquilizarse.
Abordajes emparentados con esta técnica son la realización simbólica de M. Sechehaye, el bonding de D. Casriel, el proceso Z de R. Zaslow, el psicoanálisis directo de J. Rosen, etc.
El abrazo de contención, como expresión de consuelo, confortación, satisfacción profunda y ternura, sólo tiene sentido en el marco de una Terapia de Contención global, que tenga en cuenta el sistema familiar, la dinámica familiar y la dinámica psicológica individual del niño.
Es necesaria la consideración holística de todas las diversas dimensiones del ser humano (física, biológica, emocional, cognitiva, espiritual). El ser humano, observable como transdimensional, acciona sobre el mundo y reacciona a éste con todas sus dimensiones a un tiempo. En verdad, el ser humano es unidimensional.
Cuando se ha realizado un detallado trabajo diagnóstico, se ha establecido un proyecto terapéutico y se ha comenzado con la orientación psicoeducativa para los padres puede dar comienzo el acercamiento corporal ofrecido por la madre y el padre como reequilibradores de la vida de su hijo.
Dado que el abrazo de contención es un abordaje técnico, y no un simple abrazo afectuoso, es necesario introducirlo bajo supervisión profesional y en el marco de una estrecha Orientación Psicoeducativa para los Padres. Sólo más tarde puede realizarse en el hogar.
Todos los días, la persona en rol maternante mantiene abrazado al niño a través de una secuencia que puede resolverse en minutos -aunque rara vez puede durar horas. En dicha secuencia siempre se observan tres momentos:
- la confrontación (cuando la madre toma al niño en brazos, en estrecho contacto corporal, frente a frente),
- el rechazo aparente del niño hacia la persona que lo abraza, sobre todo al principio del abrazo de contención, y
- la reconciliación, cuando abrazante y abrazado se disfrutan corporalmente y el niño ya no intenta separarse, muchas veces prácticamente desde el inicio de los abrazos).
Escritos de Carlos G. Wernicke sobre el tema:
- Una nueva forma de tratamiento del autismo y las psicosis tempranas. Tiempo de Integración III nº 15, Buenos Aires 1987
- Una nueva técnica: el Holding, el punto más discutido en Terapia de Contención. Tiempo de Integración año IV nº 19, Buenos Aires 1990
- Síndrome de Rett. Tiempo de Integración año V nº 20, Buenos Aires 1990
- ¿Cuál psicosis temprana? Las dificultades de clasificación. Tiempo de Integración año V nº 21, Buenos Aires 1990
- La Terapia de Contención en autismos y psicosis tempranas. Cuadernos de Psicomotricidad y Educación Especial año I nº 2:32-45, Buenos Aires 1991
- La coraza no es el niño. Uno Mismo Vol. 16 nº 3, Buenos Aires 1991
- La Terapia de Contención. Más Allá de la Discapacidad año 1 nº 2, Buenos Aires 1991
- Therapie des Kindes: Sättigung der Grundbedürfnisse (Terapia del niño: satisfacción de las necesidades primordiales). En: Dokumentation 1. Internationaler Kongress "Festhalten" in Regensburg, de Gesellschaft zur Förderung des Festhaltens (comp). Edición de ésta última, Stuttgart, Alemania 1991
- El autismo y la Terapia de Contención. En: Autismo ¿un síntoma?, de G. Fernández (comp.), Ed. Gabas, Buenos Aires 1991
- La terapia de contención: Una terapia vincular. Revista Argentina de Psicopedagogía año 8 nº 25, Buenos Aires 1992
- Actas del V° Congreso Mundial del Niño Aislado, Buenos Aires 1994
- Retardo mental y psicosis temprana en el ejemplo del síndrome de Rett – 1ª parte. Cuadernos de Psicomotricidad y Educación Especial IV nº 13:5-21, Buenos Aires, 1994
- Esquemas de Psicosis Tempranas. Suplemento Eduterapia nº 1, Buenos Aires 1997
- De la sala de neonatología a la espiritualidad, de la parentalidad del discapacitado mental a la sociedad autista. Rev. Arg. Psicopedagogía nº 46: 5-9, Buenos Aires 1997
- La Terapia de Contención en los trastornos generalizados del desarrollo. Suplemento Eduterapia n° 5, Buenos Aires 2001
- Retardo mental y psicosis temprana en el ejemplo del síndrome de Rett – 2ª parte. Suplemento Eduterapia n° 6, Buenos Aires 2001
- Pedagogía y diversidad humana (Introducción a la edición en español). En: Enseñando y aprendiendo con Hannah, de L. Wise y C. Glass, Ed. Méd. Panamericana, Buenos Aires 2001
- Proyecto padres orientados. Suplemento Eduterapia n° 12, Buenos Aires 2004
- TEA / TGD, Autismos, Asperger. Suplemento Eduterapia n° 22, Buenos Aires 2011
- Desadaptación psicosocial y discapacidad. Suplemento Eduterapia nº 23, Buenos Aires 2012
En el Blog de Carlos G. Wernicke:
- 02 - La ternura en educación, salud y acción social
- 03 - Necesidades primordiales, emociones primordiales
- 40 - El abordaje global en atención temprana
- 41 - Detección de TEA / TGD
- 42 - Factores precedentes de TEA / TGD
- 43 - Algunas precisiones acerca de TGD / Espectro Autista
- 44 - Conclusiones acerca del Trastorno del Espectro Autista (TEA)
- 45 - Los 6 principios de la inclusión
- 46 - Autismos estrategias
- 47 - Trastorno de Asperger: Estrategias
- 48 - Esquizofrenia: Estrategias
- 49 - Terapia de contención
